前言

中共中央、国务院发布的《“健康中国2030”规划纲要》从两

方面推动了健康保险业发展：一是要“积极发展商业健康保险”，一是要“逐步引入社会力量参与医保经办”。在市场经济环境下，健康保险业在医疗保障体系和医疗服务体系中的重要性日益凸显，但是，业界和理论界对其发展规律仍然存在许多模糊的甚至似是而非的认识，有必要持续关注和深入研究。

“健康保险蓝皮书”是国家金融与发展实验室和上海健康医学院合作编写的系列性研究报告，致力于对中国健康保险业发展面临的长期性、根本性、前沿性问题的研究，汇聚政产学研力量，走理论与实践相结合、国际视野与国内实际相结合之路，为主管部门提供政策储备，为健康产业链中的相关机构提供经营参考。其创新之处表现为两点。

一是分析框架有所创新。报告分为三部分，第一部分是总报告，对2019年中国健康保险业总体发展情况进行了回顾和展望。第二部分立足于市场现状，对当年国内外健康保险业发展和运行中的主要情况进行概括、分析和评述，可以称之为“市场报告篇”。第三部分立足于未来发展，致力于对我国健康保险业未来发展产生深远影响的医改试点进行持续跟踪和分析评价，可以称之为“制度创新篇”。目前，我国健康保险业、国家金融与发展实验室和上海健康医学院参与了一系列医改试点，包括基层医疗服务体系改革试点、DRG支付方式改革试点等，既对“健康中国”战略的落地有积极意义，又推动健康保险功能创新，打开了健康保险业未来发展的空间，有必要对其进行持续跟踪和评价。

二是研究视角有所创新。国内外大多数研究报告把“健康保险业(health insurance industry)”和“商业健康保险”混为一谈，我们对二者加以明确区分，因为健康保险业的业务包括两部分：一是基于民商法、自愿原则和营利性原则，经营商业健康保险业务；二是基于强制原则、保本微利甚至非营利原则，经营公私合作（PPP）业务。比如，我国保险业经营的大病保险、城乡居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险经办业务。从美国和德国的经验看，健康保险业的发展受到基本医保公私合作制改革的深刻影响，基本医保公私合作业务成为健康保险业功能创新的基础。①鉴于研究对象的复杂性，研究视角需要相应改变，基于自愿原则的健康保险市场供需分析视角需要加以拓展。

基于自愿原则和保险合同，2019年新修订的《健康保险管理办法》把健康保险界定为“由保险公司对被保险人因健康原因或者医疗行为的发生给付保险金的保险，主要包括医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险以及医疗意外保险等”。在本报告中，为了符合国内外健康保险业发展实际，健康保险的内涵除了包括上述内容之外，还包括由保险公司经营的基于公私合作制的基本医疗保险和大病保险。

本报告是集体研究成果，作者团队来自国家智库、上海健康医学院、保险业、医药行业和社保研究机构等多个领域，阎建军和于莹对报告全文进行统编、修改和定稿。作者团队成员还包括邵晓军、钱芝网、万广圣、武晓明、沈浩、李峥、王明彦、孙啸辰、施毓凤、韩世明、冯昊、杨溯、倪佳婉、濮桂萍、陈广忠、孙文昭、吴淳、杜学礼。

本报告得到了国家金融与发展实验室李扬理事长的亲自指导和大力支持，上海健康医学院黄钢校长给予了多方面的支持，业内专家张楚、董向兵等为本书的撰写提供了评审意见和多方面的帮助，谨致谢忱，但文责由作者自负。

期盼着各种批评建议，也希望我们的成果能够为我国发展健康保险业和深化医药卫生体制改革提供些许智力贡献。

编者

2020年9月5日

《中国健康保险发展报告（2020）》是“健康保险蓝皮书”的年

度系列报告，主要内容如下。

总报告对2019年中国健康保险业总体发展情况进行了回顾与展望，认为在监管当局大力发展保障型业务的政策导向下，健康保险业实现了高速增长，在业务结构上仍然保持稳定。民众需求爆发推动了医疗保险继续保持快速发展，同时在严格监管的政策下，医疗保险逐步走向规范化发展。特药险和长期医疗险等产品创新值得关注，互联网销售增长明显。人口老龄化的到来，产业融合和科技赋能加速，叠加新修订的《健康保险管理办法》等政策利好释放，健康保险业具有广阔的发展前景。

“市场报告”篇包括五个专题报告。

《中国健康保险产品报告（2019)》指出，健康保险产品是健康保险服务的集中体现，历经保险业三年来的结构调整之后，重大疾病保险依然是我国商业健康保险的头牌险种，费率可调型的长期医疗保险的问世为市场注入了新的动能，真正意义上的长期护理保险作为新兴的险种开始出现并呈现一定的市场接受度。

《中国健康管理发展报告(2019)》指出，我国健康管理产业尚处于起步阶段，健康管理与健康保险的融合模式还不成熟，目前保险市场选择提供的健康管理基本集中于“面向患病人群的健康服务”，服务类别有待进一步拓宽。展望未来，健康管理产业受到来自健康保险发展、新兴科技赋能和政策利好三方面的推动。

《中国肿瘤特药支付报告（2019)》梳理了中国大陆目前肿瘤特药的支付现状，剖析多层次肿瘤支付渠道的覆盖广度和覆盖深度，并在此基础上分析各个渠道的发展方向和挑战，进而对构建肿瘤特药多层次保障体系提出建议。

保险业对健康保险人才需求快速增长。受学科专业发展不成熟影响，在高校人才培养中，健康保险专业的定位、人才培养模式、教学师资等多方面尚存在不足，人才培养滞后。《中国健康保险人才教育报告(2019）》对部分院校从自身特色出发做出的有益探索进行了梳理。

2019年，五家美国健康险集团进入《财富》世界500强。《世界500强健康保险集团发展回顾（2019）》认为美国健康保险集团在医疗服务体系中承担三大功能，实现了功能扩展，是做大做强的关键。

“制度创新”篇围绕基本医保的公私合作制改革展开。

基本医保的公私合作制改革已经提上我国政策议程。《走向公私合作制：国际基本医保制度改革趋势探析》以德国、英国和美国作为分析样本，探寻国际基本医保制度改革走向公私合作制的来龙去脉，从历史和逻辑的统一中，总结出公私合作制的核心要素。

关键词：健康保险医疗保障公私合作制医保治理